《荆门市基本医疗保险实施办法》解读

发布日期:2019-11-04 15:18

       1、《荆门市基本医疗保险实施办法》实施时间和主要内容是什么?

  2017年9月11日,市政府印发《荆门市基本医疗保险实施办法》,自2018年1月1日起正式实施。该办法共分八章40条,包括总则、医保基金、参保缴费、医保待遇、费用结算、管理服务、法律责任和附则。

  2、我市基本医保制度参保对象包括哪些人群?

  基本医保制度分为职工医保和城乡居民医保。职工医保参保对象为本市行政区域内的用人单位及其职工(包括在职职工、退休人员)。无雇工的个体工商户、灵活就业人员自愿参加职工医保;城乡居民医保参保对象为本市行政区域内长期居住且不属于职工医保参保范围的其他人员,不受户籍限制。

  3、基本医保基金构成包括哪些项目?

  基本医保基金包括五个项目:用人单位和参保人员缴纳的基本医保费;政府补助资金;社会捐助资金;基本医保基金利息收入;依法纳入基本医保基金的其他资金。

  4、基本医保基金历年累计结余水平一般应当控制多少范围内?

  为防范基金风险,提高使用效率,基金历年累计结余控制在6-12个月平均支付水平,最终是为了保证广大参保人的利益。

  5、基本医保风险储备金如何提取,作用是什么。

  基本医保风险储备金按当年基本医保基金收入的3%-10%提取,主要用于突发流行性疾病、重大自然灾害和基金出现赤字的支出。风险储备金总额达到当年基金收入总额的50%后,不再提取。

  6、用人单位及其职工参加职工医保的缴费标准是多少?

  用人单位及其职工参加职工医保,以用人单位上年度职工工资总额为基数,按10%的比例确定缴费标准,所需费用由用人单位和职工共同承担,其中,用人单位承担8%、职工承担2%。

  7、用人单位及其职工的缴费基数如何核定?

  用人单位及其职工参加职工医保的缴费基数由用人单位按年度申报。其中,上年度职工工资总额高于上年度在岗职工平均工资300%时,以上年度在岗职工平均工资300%作为缴费基数;低于上年度在岗职工平均工资60%时,以上年度在岗职工平均工资60%作为缴费基数。

  为保障职工社保权益,人社部门依法对用人单位申报缴费基数情况进行稽核,对瞒报漏保的,依法给予相应的处理处罚。

  8、无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工医保的缴费标准如何核定?

  无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工医保,以不低于上年度全市在岗职工平均工资60%为基数,按10%或5%的比例确定缴费标准,所需费用由个人承担。其中,按5%的比例缴费的人员,不享受门诊个人账户待遇。每年的具体缴费额度,经市人民政府批准后,由市人社部门定期向社会公布。

  2017年7月至2018年6月,按10%的比例缴费标准为2604元/年.人,按5%的比例年缴费标准为1302元/年.人。

  9、用人单位和职工应缴基本医保费如何征收?

  用人单位及其职工应缴基本医保费,经社保经办机构核定后,由地税部门按月、季或年征收,其中,职工个人承担部分由用人单位从其工资中代扣代缴。

  10、无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工医保,其应缴基本医保费如何征收?

  无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工医保,其应缴基本医保费,经社保经办机构核定后,由地税部门按年征收。

  11、职工医保参保人员退休后,还需要继续缴费吗?

  职工医保参保人员达到退休年龄且累计缴费年限男满30年、女满25年并在本市实际缴费满10年以上的,经本人申请可不再缴费,从受理当月起按规定享受基本医保待遇;未达到规定缴费年限的,应当继续缴费至规定年限。

  12、工龄、异地参加职工医保的缴费年限、军龄可以计算为本市职工医保缴费年限吗?

  军龄、异地参加职工医保的缴费年限、本市建立基本医保制度(市本级为2000年3月)以前符合国家规定的工龄计算为本市职工医保视同缴费年限。

  13、本办法实施前第三、四档的缴费年限如何处理?

  原基本医保第三、四档缴费年限计算为职工医保本市实际缴费年限。即第三档年限对应现按5%费率缴费年限,第四档年限对应现按10%费率缴费年限。

  14、职工医保参保人员退休后,累计缴费年限或本市实际缴费年限未达到规定年限时,应按什么标准继续缴费?

  职工退休后继续缴费的,以不低于上年度全市在岗职工平均工资60%为基数,按8%或5%的比例缴费。其中,按8%费率缴费的,以缴费总额的12.5%划入个人账户;按5%费率缴费的,不配置个人账户。

  15、城乡居民医保筹资标准如何确定?

  城乡居民医保筹资标准,以上年度全市居民人均可支配收入为基数,按3%左右的比例确定,所需费用按照个人缴纳和财政补助相结合的方式筹集。具体筹资额度经市人民政府批准后,由市人社部门定期向社会公布。

  16、2017年、2018年城乡居民医保个人缴费标准分别是多少。

  2017年,原城镇居民医保和新农合实行双轨运行,其中,城镇居民一档新农合个人缴费150元,二档城镇居民个人缴费260元。2018年,城乡居民医保个人缴费标准为180元,从2017年9月1日起开始征收。

  17、城乡居民医保个人缴费如何征收?

  城乡居民医保个人缴纳部分,经社保经办机构核定后,由地税部门按年征收。

  18、城乡居民医保参保缴费时间及缴费方式有哪些规定?

  每年9月至次年2月为下一年度城乡居民医保集中参保缴费期。

  1.城乡居民以家庭为单位参保缴费,由所在村(社区)代收代缴。在校学生、在园(所)幼儿由所在学校(园、所)代收代缴。

  2.最低生活保障家庭成员、特困供养人员和孤儿由民政部门给予全额资助;精准扶贫建档立卡贫困人口、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女由财政部门给予全额资助。

  3.新生儿父母任意一方参加本市基本医保并按规定缴费的,新生儿可在父母任意一方参保地办理参保手续,免缴当年参保费用,次年以新生儿本人身份参保缴费。

  19、城乡居民医保参保人员张三因故未按时在每年9月至次年2月缴费,他还可以缴纳当年医保费吗?

  可以,张三应及时到参保地医保经办机构核定医保费,按规定到税务部门指定的银行缴费。

  20、杨华夫妇二人属于市本级职工医保参保人员,居住在象山一路,2018年1月,生下了第二胎。请问其二孩如何参加医保?

  考虑市本级未经办城乡居民医保,杨华夫妇的小孩应当参加象山一路所属的东宝区城乡居民医保,凭房产证等有效证件办理参保手续,免缴当年保险费用,自新生儿出生之日起按规定享受医保待遇。

  21、城乡居民医保财政补助如何分担?

  城乡居民医保财政补助部分,由中央、省和县(市、区)三级财政分担。具体补助标准和分担比例执行国家、省统一规定。

  22、2017年、2018年城乡居民医保财政补助分别为多少?

  城乡居民医保财政补助标准由国家财政部、人社部按年向社会公布。2017年,原城镇居民医保和新农合实行双轨运行,但财政补助一致,均为每人每年450元。2018年,城乡居民医保财政补助暂未公布。

  23、参加基本医保应当同步参加大额医疗费用补助吗,如何缴费?

  参加基本医保应当同步参加大额医疗费用补助,按规定缴纳大额医疗补助费。具体缴费方式为:

  1.职工按每人每月15元缴费,与基本医保费同步征收,所需费用由用人单位承担,无用人单位的由个人承担。为减轻个人缴费负担,无用人单位的职工医保参保人员可以从其个人账户中划扣,无需现金缴纳。

  2.城乡居民按上年度城乡居民医保人均筹资标准的6%筹集,所需费用从城乡居民医保基金中划拨,个人不缴费。

  24、本办法对职工补充医疗保险有哪些规定?

  建立职工补充医疗保险资金,对参保职工个人负担的医疗费用给予适当补助。其筹资标准控制在用人单位职工工资总额4%以内,由医保经办机构单独建账管理,用人单位集中使用,不得划入医保门诊个人账户。其中,属于国家公务员和参照公务员管理的参保人员,按有关规定享受国家公务员医疗补助。

  25、本办法对城乡居民补充医疗保险有哪些规定?

  鼓励有条件的地方探索建立城乡居民补充医疗保险资金,按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%筹资,单独建账管理,对参保城乡居民个人负担的医疗费用给予适当补助。

  26、基本医保待遇包括哪些项目?

  基本医保待遇包括住院医疗、门诊医疗、大额医疗和生育医疗补助等。

  27、哪些住院医疗费用属于报销范围?

  参保人员在定点医疗机构发生的属于基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录(以下简称“三个目录”)范围内的住院医疗费用,超过住院起付标准以上的部分,由基本医保基金按比例支付。

  28、职工医保和城乡居民医保的住院起付标准有区别吗,如何确定?

  职工医保和城乡居民医保的住院起付标准完全一致,均按医院级别确定,级别越高,起付标准越高,反之越低。具体标准为:

  一级及以下医疗机构200元,二级及县(市)所属三级医疗机构600元,其他三级及以上医疗机构1000元。市人社部门根据经济社会发展水平和基金运行情况,适时调整住院起付标准。

  29、少年、儿童的发病率低,医疗费用少,其在住院起付标准上有相应的倾斜政策吗?

  有,14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%。

  30、参保人员因病情需要转院治疗、或在门诊与住院之间相互转换时,住院起付标准怎么确定?

  参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊,或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时,不得重复计算起付标准。向上转诊或门诊转住院的,按上级医疗机构或者住院起付标准补齐差额;向下转诊或住院转门诊的,不再另设起付标准。参保人员转诊时,须由定点医疗机构为其办理转诊手续,未按规定办理转诊手续的,起付标准仍按原标准执行。

  31、参保人员住院发生医疗费用的报销比例是多少?

  参保人员住院发生的医疗费用,由基本医保基金按项目支付。具体为:

  1.甲类项目费用,职工医保基金支付比例为:一级及以下医疗机构95%,二级及县(市)所属三级医疗机构90%,其他三级及以上医疗机构85%;城乡居民医保基金支付比例为:一级及以下医疗机构85%,二级及县(市)所属三级医疗机构70%,其他三级及以上医疗机构65%。

  2.乙类项目费用,由参保人员个人先自付5%,再按甲类规定比例支付。

  3.一次性医用材料和人工器官以终端单价为标准,1万元以内(含)的由参保人员个人先自付5%,3万元以内(含)的由参保人员个人先自付10%,3万元以上的由参保人员个人先自付20%,再按甲类规定比例支付。

  32、张某系市本级职工医保参保人员,因病在荆门一医住院发生了20000元医疗费用,其中,甲类费用10000元,乙类费用4000元,人工材料费用5000元,自费费用1000元,请问,张某可以报销多少费用?

  按照医保报销政策,张某发生的医疗费用可报销14917.5元。具体报销公式如下:

  [20000万元-[起付标准(1000元)-乙类先行自付费用(4000元ⅹ5%)-人工材料先行自付费用(5000元ⅹ5%)-自费费用(1000元)]ⅹ85%﹦14917.5元。

  33、如果张某是沙洋县城乡居民医保参保人员,因病在荆门一医住院发生了与第32问完全一致的医疗费用,请问,张某可以报销多少费用?

  按照医保报销政策,张某发生的医疗费用,先行自付比例一致,甲类费用报销比例低于职工医保,可报销11407.5元。具体报销公式如下:

  [20000万元-[起付标准(1000元)-乙类先行自付费用(4000元ⅹ5%)-人工材料先行自付费用(5000元ⅹ5%)-自费费用(1000元)]ⅹ65%﹦11407.5元。

  34、参保人员因病情需要转市外住院,其医疗费用报销政策有何不同?

  因疾病需要转市外就医、长期异地居住(工作)和在市外突发疾病需就近就医的参保人员,按规定办理异地就医备案手续后发生的医疗费用,比照本市三级医疗机构的起付标准和支付比例计算待遇,按省内降低10%、省外降低15%支付;未按规定办理异地就医备案手续的,降低50%支付,其中,在非医保定点医疗机构就医的,医保基金不予支付。

  35、如果张某系市本级职工医保参保人员,因病在武汉同济医院住院发生了与第32问完全一致的医疗费用,请问,张某可以报销多少费用?

  按照医保报销政策,张某发生的医疗费用,先按本市三级医疗机构标准计算报销费用,再按省内降低10%支付,可报销13425.75元。具体报销公式如下:

  [20000万元-[起付标准(1000元)-乙类先行自付费用(4000元ⅹ5%)-人工材料先行自付费用(5000元ⅹ5%)-自费费用(1000元)]ⅹ85%ⅹ90%﹦13425.75元。

  36、单病种和日间手术病种所需费用报销政策有何不同之处?

  按临床路径实行限费管理的单病种和日间手术病种,属于“三个目录”范围内的医疗费用,全部按甲类规定比例支付。其中,日间手术病种不设住院起付标准。

  目前,全市按临床路径实行限费管理的单病种和日间手术病种共有11种。

  37、参保人员因意外伤害就医发生的医疗费用可以报销吗,标准是多少?

  参保人员因意外伤害发生的医疗费用,设立基本医保基金年度累计最高支付限额,其中,职工医保限额为5万元,城乡居民医保限额为3万元,超过限额以上的部分,不纳入大额医疗支付范围。

  38、参保人员门诊医疗待遇包括哪些项目?

  门诊医疗待遇项目包括门诊个人账户、普通门诊、特殊慢性病门诊、家庭病床和家庭医生签约服务。

  39、哪些参保人可以享受门诊个人账户待遇,标准是多少?

  职工医保参保人员可享受门诊个人账户待遇,按用人单位和个人缴纳基本医保费总额的30%配置门诊个人账户,其达到退休年龄且符合不再缴费条件后,按每人每月100元的标准配置门诊个人账户。

  门诊个人账户用于支付参保人员药店购药和门诊、住院医疗个人承担的费用,缴纳基本医保费和长期护理保险费。参保人员医保关系转移时,其个人账户结余额随同转移,也可提取现金。

  40、哪些参保人可以享受普通门诊待遇,标准是多少?

  所有参保人员均可享受普通门诊待遇,但职工医保和城乡居民医保的标准不一致。具体为:

  1.职工医保。职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用,超过门诊起付标准以上的部分,由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中,门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定,不设职工医保基金最高支付限额。

  2.城乡居民医保。城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用,不设门诊起付标准,由城乡居民医保基金按50%的比例支付,单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时,发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用,由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付,其中,门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。

  城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元,其中,在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。

  3.参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费,按规定纳入基本医保基金支付范围。

  41、特殊慢性病门诊参保患者的门诊费用如何报销?

  特殊慢性病参保患者发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用,不设门诊起付标准,由基本医保基金按照谈判定价、限额或据实报销等方式支付。纳入特殊慢性病门诊管理的病种和准入标准,由市人社部门根据本市疾病谱变化情况,定期向社会公布。

  1.慢性肾功能衰竭透析。门诊血液透析治疗包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过及血液灌流,其所需费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确定,由基本医保基金和参保患者按比例分担。

  腹膜透析和结肠透析所需费用,实行限额管理,限额以内的费用,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

  2.恶性肿瘤门诊放化疗。恶性肿瘤门诊放化疗所需药品及诊疗费用,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付,其中,转本市外门诊放化疗的,基本医保基金支付比例降低10个百分点。转入康复期使用肿瘤辅助药品治疗的费用,实行限额管理,限额以内的费用,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付。

  3.器官移植术后抗排异治疗。器官移植术后抗排异治疗所需药品及相关检查费用,按术后年度确定不同定额,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

  4.其他需长期服药治疗的特殊慢性病所需药品费用,实行限额管理,限额以内的费用,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%比例支付。

  以上特殊慢性病门诊治疗所需费用中涉及的分担比例、限额标准、定额标准等,由市人社部门根据本市经济发展和医疗消费水平合理确定并向社会公布。

  42、何种情形可以申请家庭病床,所需费用如何报销?

  中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者,可申请设立家庭病床,所需费用按90天为一个结算周期。结算周期内发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用,超过200元以上的部分,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付,支付限额为1800元。

  参保人员享受家庭病床待遇期间,停止特殊慢性病门诊待遇。长期卧床且符合享受长期护理保险待遇的,执行长期护理保险相关规定。

  43、基本医保如何支付家庭医生签约服务所需费用?

  鼓励参保人员与家庭医生签定服务协议,将签约参保人员普通门诊平均消费金额和特殊慢性病门诊定额,按人头打包给签约服务团队,并将签约服务费用纳入基本医保基金支付范围。

  44、参保人员如何享受大额医疗待遇,标准是多少?

  参保人员发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用,经基本医保按规定支付后,年度内个人累计负担超过上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分,由大额医疗费用补助资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付。

  45、哪些费用不能纳入大额医疗支付范围?

  基本医保起付标准,乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先自付的医疗费用,异地就医降低部分的医疗费用,不纳入大额医疗补助资金支付范围。

  46、基本医保起付标准,乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先自付的医疗费用,异地就医降低部分的医疗费用,可以纳入公务员医疗补助范围吗?

  可以。

  47、参保人员如何享受生育医疗补助待遇,标准是多少?

  职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费,享受生育保险有关待遇。其他女性参保人员住院分娩发生的符合生育政策规定的费用,由基本医保基金按900元/人的标准定额补助。市人社部门根据社会经济发展水平和基金运行情况,适时调整生育医疗补助标准。

  48、什么是基本医保待遇享受等待期,如何规定?

  为防止投机参保,基本医保设立待遇享受等待期。具体为:

  1.新生儿自出生之日起享受基本医保待遇;新入学学生自参保缴费次日起享受基本医保待遇;其他首次参保人员从缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

  2.用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医保费的,从欠费次月起视为停保,停保期间不享受基本医保待遇。停保6个月以内(含)的,从续保缴费次日起享受基本医保待遇;停保6个月以上的,从续保缴费之月起6个月后享受基本医保待遇。

  3.参保人员跨地区转移医保关系时,接续时间超过6个月以上(不含)的,从接续缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

  4.参保人员跨制度转移医保关系时,从职工医保向城乡居民医保转移的,自接续缴费之月起享受城乡居民医保待遇。从城乡居民医保向职工医保转移的,自接续缴费之月起满6个月后享受职工医保待遇。

  49、2017年9月1日,小花从京山一中考入龙泉中学高一,在报名时,学校代收了其2018年参加东宝区城乡居民医保费180元。请问,小花从什么时间开始享受医保待遇,可以享受多长时间?

  小花应当从2017年9月2日起按规定享受城乡居民医保待遇,享受待遇区间为2017年9月2日至2018年12月31日。

  50、张华系市本级职工医保灵活就业参保人员,其医保费缴至了2017年6月30日,7月的费用还未缴纳,但在7月10日因病在市二医住院,请问,医保可以为张华报销医疗费用吗?

  医保可以报销其2017年7月发生的医疗费用,若2017年8月仍未续保缴费,则从2017年8月起停止报销医疗费用。

  51、精准扶贫建档立卡贫困人口的医保政策如何执行?

  参加城乡居民医保的精准扶贫建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口),严格按照国家、省和市医疗保障精准扶贫政策,享受基本医保、大额医疗等相关待遇。

  自2017年9月5日,贫困人口医疗保险精准扶贫政策按以下标准执行。其中,已脱贫的贫困人口,继续享受该政策待遇至2020年底。

  (一)参保缴费。精准扶贫建档立卡农村贫困人口(以下简称贫困人口)参加城乡居民医保时,其个人缴费部分由政府全额资助。属于在校学生的贫困人口,其购买学生平安保险不能视作参加基本医保。

  (二)基本医保待遇。

  1.取消基本医保住院起付标准。贫困人口在本市内或按规定转诊到本市外定点医疗机构住院,取消基本医保住院起付标准。

  2.提高基本医保支付比例。贫困人口在本市内或按规定转诊到本市外定点医疗机构住院,其发生属于“三个目录”范围内的医疗费用,根据医疗机构级别,由基本医保按不同比例支付。具体为:一级及以下医疗机构90%,二级医疗机构85%,三级及以上医疗机构70%。

  (三)大病保险待遇。从2018年1月1日起,参加城乡居民医保的贫困人口,其发生属于“三个目录”范围内的医疗费用,自然年度内个人累计负担超过0.5万元以上的部分,由大病保险分段按比例支付。具体支付比例为:0.5万元至3万元(含)65%,3万元至10万元(含)70%,10万元以上80%。

  (四)补充医疗商业保险待遇。建立精准扶贫补充医疗商业保险制度,贫困人口因病住院或患特殊慢性病门诊就医发生的医疗费用,经基本医保和大病保险支付及医疗救助后,报销比例不足90%的,由商业保险按90%补齐差额部分,其自然年度内个人累计自负超过0.4万元以上的部分,由商业保险全额支付。

  52、基本医保基金不予支付的医疗费用有哪些?

  不纳入基本医保基金支付范围的医疗费用包括:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在国外以及港、澳、台地区就医的;因打架斗殴、交通事故、责任事故引起的食物中毒、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病患者除外)、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症就医的;按有关政策规定不予支付的其他情况。

  53、用人单位未按规定参加职工医保,或未按时足额缴纳基本医保费时,其职工和退休人员因患病发生的医疗费用由谁承担,标准是多少?

  由所在单位按基本医保政策的相关规定报销。

  54、“三个目录”由谁制定,市、县如何执行?

  基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录,由国家和省统一制定。市、县严格执行,且无权限增加或减少。

  55、国家、省对医保“三个目录”有最新规定吗?

  根据国家统一部署,2017年对基本医保“三个目录”进行调整。我省报经人社部批准,从9月1日起,新增医保报销药品295种,将基本医保药品目录总数扩大到2923种。其中,首次将40种抗癌用高价谈判药品纳入基本医保支付范围,并实行全省统一的报销政策。

  56、王女士系京山县城乡居民医保参保人员,因患乳腺癌在京山县人民医疗住院,手术后需注射价格高昂的曲妥珠单抗药剂。请问,曲妥珠单抗可以纳入医保报销吗,怎么报销?

  曲妥珠单抗因价格高,长期未纳入国家医保目录。2017年,人社部将其纳入谈判药品范围,并通过谈判将其价格降低至7600元。9月1日,省人社厅发文将包括曲妥珠单抗在内的40种谈判药品纳入湖北医保药品目录,实行全省统一报销政策,即先自付30%-10%,再按统筹区乙类项目规定报销。其中,曲妥珠单抗先行自付比例为30%。

  王女士在京山县人民医疗住院(二级医院),使用曲妥珠单抗时,必须由指定医院的专门医师开具处方,并报医保经办机构登记备案,其费用才能纳入医保报销。具体报销公式为:[7600元-[自负30%(2280元)-乙类先行自负5%(266)]ⅹ70%﹦3537.8元。

  57、参保人员就医购药发生的医疗费用如何结算?

  参保人员应当持本人社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店就医、购药,所发生的医药费用,应由个人承担的部分,由个人在医院或药店前台直接结算,其他由医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按协议结算。

  58、参保人员异地就医发生的医疗费用如何结算?

  从2017年起,参保人员按规定在异地就医发生的住院医疗费用,实行全国联网结算,即应由个人承担的部分,由个人在就医所在医院前台直接结算,无需先垫支后报销,其他由医保经办机构与异地医院结算。

  59、为降低参保人员个人负担,人社部门在医保支付方式方面有哪些改革措施?

  从2017年起,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。

  60、为维护参保人员合法权益,人社部门如何实施监管?

  成立市、县(市、区)医保稽核机构,配备专业人员,对用人单位及其职工、城乡居民参保缴费、参保人员享受医保待遇、定点服务机构执行医保政策等情况实施稽核。建设医保智能监控系统,实现对医保服务行为的事前、事中、事后全方位监管。

  61、为打击医保欺诈行为,医保监管有哪些方式?

  建立监督举报奖励机制,采取引入第三方评价、聘请义务监督员、公开医保服务信息、社会满意度调查等方式,引导社会共同参与对用人单位、定点服务机构及医保经办机构的监督管理。

  对符合奖励条件的,按查实违规金额的5%给予奖励,低于300元的按300元奖励,高于2000元的按2000奖励。

  62、医保定点服务有哪些具体规定?

  建立定点服务准入退出标准、定点服务行为监管规则、医疗费用结算办法、医保签约医师管理等配套制度,健全医保定点服务质量考核体系和诚信评价体系,把医疗服务监管从定点服务机构延伸至医务人员,从经办管理延伸至信用管理。推行积分制管理,建立医保服务行为精细化考核机制。

  1.定点服务机构应当加强内控制度建设,配备专职医保管理人员,严格遵守国家和省、市基本医保各项规定,遵守协议约定,遵守职业道德规定和技术规范,根据参保人的病情需要提供相关的基本医疗服务,不得擅自增设收费项目和提高收费标准,不得分解和重复收费。

  2.定点服务机构工作人员应当严格按基本医保范围提供基本医疗服务,遵守诊疗常规等各项医疗规章制度,合理诊疗和用药。需给参保人员进行特殊检查、特殊治疗或转诊转院的,应当严格按规定程序办理。需使用高值医用耗材和超出基本医保范围的诊疗项目及药品时,应当向参保人员说明并征得其书面同意。

  63、人社部门将从哪些方面着力提升医保经办服务能力?

  探索医保服务第三方参与机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大额医疗、异地就医、意外伤害等医保经办服务。

  64、参保人员违规应当如何处理处罚?

  参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的,由人社行政部门责令退回骗取的医保基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  65、医保定点机构及其工作人员违规应当如何处理处罚?

  定点服务机构及其工作人员违反协议约定及法律规定的,依法追究相关责任。

  1.因违反基本医保规定造成基本医保基金不合理支付的,医保经办机构应当扣回不合理支付的费用,解除有关人员的医保签约医师服务协议。

  2.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医保基金支出的,由人社行政部门责令退回骗取的医保基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,并由医保经办机构与其解除定点服务协议。直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  66、医保经办机构及其工作人员违规应当如何处理处罚?

  医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由人社行政部门责令其改正;给医保基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

  1.未履行社会保险法定职责的;

  2.未将医保基金存入财政专户的;

  3.克扣或者拒不按时支付医保待遇的;

  4.丢失或者篡改缴费记录、享受医保待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的;

  5.有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

  67、违反本办法规定,构成犯罪的,应当如何处理?

  依法追究刑事责任。

  68、离休人员、老红军、一至六级残疾军人以及其他特殊群体的医疗待遇有无调整?

  本办法正式实施后,离休人员、老红军、一至六级残疾军人以及其他特殊群体的医疗待遇,执行国家、省及市有关政策。


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