荆医保发﹝2020﹞13号

各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障服务中心，局机关各科室：

现将《2020年全市医疗保障工作要点》印发给你们，并就贯彻落实有关事项通知如下：

一、建立事项清单。各地、各单位应当对照工作要点，按照各自职能职责，逐一认领工作事项，建立清单，实行销号管理。

二、制定具体措施。针对每一项目标工作任务，应当结合实际，完善相应工作措施，明确推进时间节点，同时，制定工作考核标准和考核办法，实行目标责任管理。

三、定期报告进度。严格实行季度报告制度，定期对本地本单位的各项目标任务进展、主要做法和成效、困难及问题等情况进行梳理总结。市局将定期或不定期对全市工作进行督办检查，通报各地各单位工作进展。

荆门市医疗保障局

2020年4月13日

2020年全市医疗保障工作要点

    2020年，全市医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以学习领会《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为主线，全面贯彻落实国家、省和市关于医疗保障工作的决策部署，锐意进取，攻坚克难，推动我市制度体系进一步完善、保障水平进一步提高、服务能力进一步提升，实现医疗保障事业高质量发展。

一、做好新冠肺炎疫情防控医保工作

贯彻落实习近平总书记关于新冠肺炎疫情防控工作的重要指示精神，严格按照“两个确保”报销确诊和疑似新冠肺炎患者医疗费用，并及时向医疗机构预拨一定医保资金（医药服务管理科、市医疗保障服务中心）。分类实施阶段性减半征收职工基本医保费（待遇保障科、市医疗保障服务中心）。完成医保与医疗机构之间的新冠肺炎医疗费用清算（医药服务管理科、市医疗保障服务中心）。

二、决战决胜医保脱贫攻坚

聚焦“两不愁三保障”，建立动态监测机制，实行精准参保措施，动员、提醒、督导建档立卡贫困人口参加基本医保，务求实现应保尽保，确保“不漏一户、不落一人”（待遇保障科、市医疗保障服务中心）。严格执行医保扶贫政策，确保建档立卡贫困人口按规定发生的医疗费用报销比例达到住院90%左右、大病特殊慢性病80%左右、年度内个人负担5000元以内（待遇保障科、市医疗保障服务中心）。将脱贫攻坚与疫情防控有机统筹，对返贫人口和新增贫困人口及时落实基本医疗有保障的相关待遇（待遇保障科、市医疗保障服务中心）。加强医保扶贫政策宣传，及时回应社会关切，解决建档立卡贫困人口反映的困难和问题，打通医保脱贫攻坚“最后一米”（办公室、待遇保障科、市医疗保障服务中心）。同时，注重调查研究，主动建言献策，推动建档立卡贫困人口兜底保障机制由“四位一体”向“三位一体”平稳过渡（待遇保障科、办公室）。

三、做实城乡居民医保市级统筹

7月底前，市、县（市、区）同步开展医保基金专项审计，摸清全市家底。8月底前，在总结评估市级统筹成效、充分开展调研论证的基础上，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的原则，提请市政府出台《荆门市城乡居民医保基金市级统收统支办法》，自2020年9月起，建立城乡居民医保基金市级统收统支财政专户和经办机构支出户，统一全市城乡居民医保基金预决算，拉开市、县（市、区）之间医保报销比例，建立城乡居民医保扩面征缴奖惩机制，采取赤字市县分担、结余县级留用的办法，全面做实城乡居民医保市级统筹（待遇保障科、市医疗保障服务中心）。

四、持续打击医保欺诈骗保

周密部署全国“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，营造医保“反欺诈”浓厚氛围（基金监管科、市医疗保障服务中心、办公室）。继续开展医保定点机构医药服务行为专项检查，稳步推进经办机构核查，主动配合国家、省飞行检查，实现统筹区范围内“全覆盖”监管、全市范围内“双随机、一公开”监管（基金监管科、市医疗保障服务中心）。落实举报奖励制度，完善医保基金社会监督员管理办法，健全诚信管理机制，加大典型案例曝光力度（基金监管科、市医疗保障服务中心）。建立荆门中心城区定点医药机构统一监管机制，实行稽核成果全市共享（基金监管科、市医疗保障服务中心）。

五、深入推进长护保险试点

严格执行以“增筹资、明标准、调待遇”为核心的长护保险新政，稳妥实施新旧待遇标准转换，集中精力开展失能人员等级复评，限期完成定点护理机构分级，全面推进试点改革向纵深发展。发挥长护保险对完全失能贫困人口的兜底作用，实现扶贫攻坚和推进试点“双效应”。同时，注重调研总结，及时解决新问题，努力为国家、省扩大试点提供“荆门经验”，贡献“荆门智慧”（待遇保障科、市医疗保障服务中心、办公室）。

六、建设智能监控国家示范点

对照国家试点要求，加大资金投入，集中人力物力升级改造现有智能监控系统，按照互联网＋医保监管＋医保服务的模式，将医保电子凭证、电子病历、无卡住院结算等功能嵌入医保智能监控，增加监管指标，并将智能监管网络向下延伸到乡镇卫生院，实现医保监管和服务管理“深度融合”，打造医保智能监控“荆门升级版”（基金监管科、市医疗保障服务中心）。

七、探索门诊统筹改革新途径

客观评价我市职工医保个人账户改革和普通门诊统筹试点，在确保基金安全可持续运行的前提下，改进完善职工医保普通门诊统筹政策，调整特殊慢性病门诊补助病种和定额，进一步增强门诊统筹的惠及面和可及性（待遇保障科、市医疗保障服务中心）。

八、落实城乡居民医保政策

提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费，增强保障能力（待遇保障科）。完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，确保城乡居民在申请待遇、定点购药和费用报销等环节上，享受更加方便快捷的服务（医药服务管理科、市医疗保障服务中心）。做好城乡居民大病保险工作，限期完成新一轮大病保险第三方承办公开招标（基金监管科、市医疗保障服务中心）。

九、推进生育保险和职工医保合并实施

认真贯彻执行《荆门市生育保险和职工医保合并实施办法》，扩大生育保险待遇支付项目，提高生育保险待遇水平，优化生育医疗费用医院前台即时结算，确保流程顺畅，服务更加方便快捷（医药服务管理科、市医疗保障服务中心）。

十、完善医疗救助政策

出台《荆门市医疗救助实施办法》，建立医疗救助对象及时精准识别机制，健全重特大疾病医疗救助制度（待遇保障科、市医疗保障服务中心）。合并基本医保与医疗救助信息管理系统，实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”（基金监管科、市医疗保障服务中心）。

十一、推进带量采购和医药服务价格调整

及时落地实施新版药品目录，主动做好药品集中带量采购，建立高价谈判药品落地情况监测机制，依职责做好短缺药品保供稳价工作。积极推进高值医用耗材带量采购。稳妥有序实施医疗服务价格动态调整（医药服务管理科、市医疗保障服务中心）。

十二、增强医保控费能力

坚持总额预算管理，分类开展医疗费用结算，在县（市、区）医共体、医联体内推行“总额预算，结余留用，合理超支分担”，在市本级推行“总额预算、结余留用、超支不补”。修改完善医疗机构和零售药店定点管理办法，统一全市定点服务协议内容，规范定点服务协议管理，建立定点医药机构履行协议和绩效考核机制（医药服务管理科、市医疗保障服务中心）。

十三、推进医保信息化建设

搭建互联网医疗保障服务平台，推广应用医保电子凭证，基本建成全民参保数据库和湖北智慧医保APP，并在省统一部署下完成本市医保系统单位及工作人员等业务编码标准信息维护，做好医保信息数据安全保障工作（基金监管科、市医疗保障服务中心）。

十四、推进医保法治建设

总结我市医疗保障“十三五”规划执行情况，科学编制全市医疗保障“十四五”规划。贯彻省医保基金财务管理办法，建立财政转移支付绩效管理制度。开展基本医保参保情况清查，进一步做实全民参保计划。加强医疗保障执法监督，做好行政复议和行政诉讼工作，严格规范性文件合法性审查。完善医保基金财务制度，合理编制和执行医保基金预算（基金监管科、市医疗保障服务中心）。     

十五、加快医保放管服改革

深入推进医保领域“放管服”改革，在严格执行国家医疗保障待遇项目清单的同时，坚持以“减证明、压程序、缩时间”为出发点，制定医疗保障政务服务事项清单，推动医保公共服务标准化、规范化，统一全市医疗保障经办服务流程和办事指南（基金监管科、办公室、市医疗保障服务中心）。推进服务事项网上办理（基金监管科、市医疗保障服务中心）。推进系统行风建设，全面实施“好差评”制度（办公室、市医疗保障服务中心）。扩大异地就医结算范围，进一步规范异地就医结算服务，探索异地费用协查问题，协同处理，信息共享（医药服务管理科、市医疗保障服务中心）。

十六、强化党建和党风廉政建设

巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线（机关党支部、市医疗保障服务中心）。执行支部工作条例和严格党内政治生活若干准则。贯彻十九届中央纪委四次全会、省纪委十一届四次全会精神。落实中共中央关于党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定，坚持民主集中制原则和选人用人正确导向。开展形式主义专项治理，把业务同反腐败同安排、同部署（机关党支部、市医疗保障服务中心）。统筹做好招商引资、网络舆情、意识形态、信访维稳和安全生产工作（办公室、市医疗保障服务中心）。

十七、提升干部队伍能力

开展医保“能力提升年”主题活动，分批对全系统干部职工开展医保理论和业务知识“全员轮训、人人过关”，培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”，既能担当又善琢磨的新时代医保干部。围绕“新医保、新作为、新形象”，发动干部职工深入调查研究，积极开展新闻宣传，努力擦亮“荆门医保”名片（办公室、市医疗保障服务中心）。

附件：1.2020年全市医保脱贫攻坚工作要点；

      2.2020年市医疗保障局党建工作要点；

附件1

2020年全市医保脱贫攻坚工作要点

一、提高政治站位，决战决胜医保脱贫攻坚

   （一）深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神。继续深入学习习近平总书记关于扶贫工作的重要论述。贯彻中共中央《关于加强党的领导为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证的通知》精神，进一步提高政治站位。精心制定学习方案、培训方案、宣传方案，做到学与思、学与用结合，确保知行合一，实现疫情防控和脱贫攻坚双胜利。

（二）全面落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署。全面落实党中央、国务院关于新型冠状肺炎疫情防控和脱贫攻坚的决策部署，按照全国积极应对新型冠状肺炎疫情决战脱贫攻坚电视电话会议和国务院扶贫开发领导小组《关于做好新冠肺炎疫情防控期间脱贫攻坚工作的通知》要求，全面落实医保脱贫政策，努力克服包括新冠肺炎疫情在内的影响脱贫攻坚的各类问题，坚决打赢疫情防控阻击战和医保脱贫攻坚战。

（三）坚定医保脱贫攻坚的信心和决心。既要深刻认识医保脱贫已经取得的决定性成就，又要深入查找存在的问题和薄弱环节，全面分析医保脱贫攻坚面临的形势和挑战，强化责任担当，坚定必胜信念。坚决防止松劲懈怠、麻痹大意思想，坚决克服疫情影响，狠抓问题整改，强化政策落实，以更大决心、更强力度推进脱贫攻坚任务完成。

（四）切实压紧压实工作责任。严格落实医保部门工作责任，做好疫情防控和脱贫攻坚工作，着力巩固贫困人口应保尽保和待遇保障落实成效，及时补齐短板，优化管理服务，精准落实政策，把工作做得更加深入、细致、扎实，确保脱贫攻坚质量和成效。

二、强化工作措施，统筹推进疫情防控和医保脱贫攻坚

（五）做好疫情期间贫困人口医疗保障。准确掌握罹患新冠肺炎贫困人口就医情况，全面落实确诊、疑似患者医保政策，及时报销确诊、疑似贫困患者发生的医疗费用，切实减轻贫困患者医疗费用的压力；及时将扶贫等部门认定的因疫情新增的贫困人口纳入保障范围。

(六)全面落实医保脱贫硬任务。按照“照单全收，不落一人”的要求，以省医保局下发的全口径贫困人口数据为依据，及时在医保信息系统内做好比对、录入和标识，实现贫困人口数据省、市、县三级一致。围绕实现建档立卡贫困人口100%参保，针对全额资助的六类人员，与相关单位做好对接，及时资助参保；针对定额资助参保的贫困人口，及时与财政沟通，落实参保资金，同时，对个人缴纳的50元基本医疗保险费，采取各种措施做到应收尽收。建立健全工作台账，对异地参保、参加职工医保、死亡、失踪、参军、服刑等特殊贫困人口的参保状态做好记录，留存缴费凭证和各类证明材料。全面落实贫困人口降低大病保险起付线、取消大病保险封顶线等医保倾斜政策，确保不打折扣，不搞变通。建立贫困人口参保工作调度制度，各地每周五下午将本周《贫困人口参保工作调度表》上报市局。

（七）落实健康扶贫985政策。严格执行医保扶贫政策，确保建档立卡贫困人口按规定发生的政策范围内的住院医疗费用报销比例达到90%，门诊医疗费用报销比例达到80%，年度个人累计负担5000元以内，并通过督查、抽查等多种方式确保政策兑现落地。

（八）完善医疗救助政策。对现有医疗救助政策进行梳理完善，建立医疗救助对象精准识别机制。提前谋划好贫困人口健康扶贫政策由基本医保、大病保险、医疗救助、补充商业保险“四位一体”向基本医保、大病保险、医疗救助“三位一体”保障平稳过度，充分发挥医疗救助托底保障作用。结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹研究与乡村振兴战略相衔接，解决相对贫困群众医保脱贫长效机制。

（九）做好医保扶贫与长期护理保险政策衔接。做好贫困人口参加长期护理保险工作，确保长期护理保险参保缴费与基本医保同步征收。对于申请长期护理保险待遇的贫困人口，要及时受理并开展评定工作，确保贫困失能人员能及时享受待遇。

(十)扎实做好脱贫攻坚普查工作。根据《关于认真学习贯彻习近平总书记在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话精神 贯彻落实国家脱贫攻坚普查领导小组第一次全体会议精神 扎实做好脱贫攻坚普查工作的通知》要求，强化协作配合，摸清医保脱贫底数，认真细致推进脱贫攻坚普查工作。

(十一)加强部门协调配合。切实加强与扶贫、财政、卫健、公安、民政等部门之间的协调配合，形成工作合力，确保医保脱贫攻坚工作顺利推进。

  (十二)持续优化经办服务。进一步加大对基层医保部门的政策指导和经办能力培训力度，加快信息系统建设，持续推进协议管理，全面落实贫困人口医疗费用“一站式”结算服务，让数据多跑路、群众少跑腿。

(十三)加强医保扶贫政策宣传。创新宣传方式，有声有色讲政策、有图有样讲效果，全面调动参保积极性，全面宣传医保基金互助共济功能。改进参保缴费宣传工作，在参保动员时，不仅要讲个人交多少，同时要讲国家补多少，争取群众理解，做到贫困人口全部参保。

三、坚持问题导向，全面整改医保扶贫反馈问题

（十四）做好中央巡视等问题整改。坚决完成中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”、国家扶贫成效考核、民主监督、自查等反馈、发现的各类问题整改，举一反三，建章立制，确保整改工作取得实效。

(十五)开展扶贫领域政策落实监察和数据比对。根据《省纪委监委关于2020年运用“扶贫和民生领域政策落实监察系统”开展监督检查工作的实施方案》的要求，按标准采集和审核医保脱贫相关数据，采取库表推送、刻录光盘等方式及时将有关数据接入监察系统。根据2019年大数据比对发现的问题，有针对性的完善相关数据，及时核查整改，杜绝相关问题再次发生。

(十六)落实贫困人口数据在线填报。根据《关于在线填报医疗保障扶贫政策调度监测模块的通知》和《关于在线填报医疗保障扶贫进展调度模块的通知》要求，及时上报相关数据，确保数据的真实性、准确性、及时性。通过“贫困人口医疗保障待遇覆盖全景图”动态监测攻坚进展，及时发现、核查整改短板问题。

四、加大基金监管，全力维护医保基金安全

(十七)加强基金监测分析。切实加强医保基金运行监测分析，注重动态监测，及时发现、研究解决医保扶贫领域中出现的新情况、新问题。

    (十八)持续治理过度保障。严格对标《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》(鄂办发〔2019) 18号)，对落实有偏差的，坚决予以整改，确保医保基金正常运行。

    (十九)严厉打击欺作骗保。联合公安、卫健等部门持续开展打击欺诈编保违法行为，严厉打击针对贫困人口的欺诈骗保行为；强化日常监管，将贫困人口医保就医行为作为日常监管的重中之重，集中力量、聚焦重点、精准发力，坚决查处放宽入院指征、小病大养、挂床住院等违规行为，切实维护基金安全。

    (二十)强化医保作风建设。严格落实中央减轻基层负担各项要求，最大限度减少会议文件、督查检查、表格填写、材料报送，力戒形式主义、官僚主义，切实减轻基层工作负担。重点解决贯彻脱贫攻坚决策部署不坚决、责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。以优良的作风、务实的担当、过硬的能力，全面打赢医保脱贫攻坚战。

附件2

2020年市医疗保障局党建工作要点

一、以党的政治建设为统领，坚决做到“两个维护”

（一）坚持以政治建设统领党建工作。突出政治建设在党建中的首要地位，旗帜鲜明讲政治，树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。认真贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》，始终坚持政治信仰，站稳政治立场，把准政治方向，坚持“两个一百年”奋斗目标不动摇。把政治建设体现到“一切业务皆讲政治”，体现到不折不扣贯彻落实党中央的重大部署和省委、市委的重要决策上来。

（二）严守党的政治纪律和政治规矩。严明政治纪律和政治规矩，加强纪律建设，把守纪律讲规矩摆在更加重要的位置。通过学党章用党章，自觉把党章作为根本的行为准则，用党章规范言行，把遵守党的政治纪律和政治规矩落实到全部工作中去，始终做到心中有党、对党忠诚。

（三）坚持和严肃党内政治生活。严格执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》，认真落实“三会一课”、组织生活会、民主生活会、交心谈话、民主评议、主题党日和请示报告等制度，组织开展对党忠诚教育、优良传统作风教育。党员领导干部带头参加双重组织生活会，带头讲党课，主动参加党员主题活动日，着力提高党的组织生活质量和水平，不断增强党内政治生活的政治性、时代性、原则性和战斗性。严格落实党组中心组学习制度，制定年度学习计划。

（四）狠抓意识形态领域工作。落实党组意识形态工作责任，强化主体责任，抓好意识形态工作。严格执行“一岗双责”。局党组成员每人作1次形势报告。加强市医疗保障局网站维护和管理，有效管控舆情，正确引导社会舆论。

二、强化理论武装，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作

（五）坚持学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话精神。采取宣讲报告会、研讨交流会、专题培训、集中学习、支部书记讲党课、开展知识测试等多种形式，认真抓好学习教育。用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作，真正把思想和行动统一到中央决策部署上来。

（六）认真学习宣传贯彻党的十九届四中全会精神。将学习党的十九届四中全会精神作为今后一个时期的学习重点，采取集中学习与自学相结合等方式开展学习，做学习笔记、写心得体会，相互交流、相互启发，使十九届四中全会精神入心入脑。

（七）巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。把“不忘初心、牢记使命”作为加强党的建设的永恒课题和党员干部的终身使命，继续组织党员干部学习习近平总书记关于“不忘初心、牢记使命”相关重要论述，开展学习交流活动。进一步改进工作作风，不断提高党员干部宗旨意识，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，持续抓好各类问题整改落实。

三、强化组织功能，加强机关党的组织建设

（八）加强基层党组织建设。贯彻落实《中国共产党支部工作条例（试行）》，加强党支部制度建设，配齐配强领导班子。干部选拔、年度考核、评优评先等工作征求支部意见，提高基层党支部话语权，充分发挥党支部的战斗堡垒作用。做好从青年和业务骨干中发展党员工作，组织入党积极分子和预备党员参加学习培训。

（九）加强干部队伍建设。开展医保“能力提升年”主题活动，培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”，既能担当又善琢磨的新时代医保干部。坚持严管与厚爱结合，落实鄂纪励12条容错纠错制度，鼓励广大干部敢于担当、奋发有为，使慢作为、不作为、乱作为的干部受到警醒和惩戒。关爱关心干部，按照相关要求常态化抓好干部职级晋升工作，落实干部职工健康体检、带薪年休假、表彰奖励等制度，不断增强干部的归属感和凝聚力，调动党员干部工作积极性。积极发挥典型引领作用，大力挖掘典型、学习典型，引导干部职工崇尚荣誉、珍惜荣誉、争取荣誉。

（十）发挥机关群团作用。建立健全工会、团委和妇联等群团组织，支持群团组织依照章程，发挥优势开展工作，更好促进党建与业务融合。开展机关干部下社区参与疫情联防联控及相关工作，协助五一桥社区做好疫情防控、文明城市创建及洁城活动；开展医保政策宣讲，组织机关干部到贫困户、进社区、进企业厂矿宣传医保政策，当面答疑解惑，提高医保政策知晓率 。开展珍爱生命健康教育，提倡注重公众及个人卫生的新理念和科学饮食养生的新理念，杜绝食用野味，追求积极健康、乐观向上的生活。

四、全面从严治党，加强党风廉政建设

（十一）全面落实党建主体责任。全市医疗保障系统各级党组织要强化党建主业意识，局党组要切实肩负起全面从严治党的主体责任，管系统、管行业更要管党建、抓党建。推进党规党纪和国家监察法宣传教育“十进十建”活动落实落地。 

（十二）推进党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委四次全会、省纪委十一届四次全会精神，持续推动全面从严治党向纵深发展。严格落实中央八项规定精神，认真执行“三重一大”制度,常态化运用执纪问责“四种形态”，推进不敢腐、不能腐、不想腐的“三不”体制机制。结合全市第二十一个党风廉政建设宣教月活动，广泛开展警示教育，深化以案为鉴、以案促改，筑牢拒腐防变的思想道德底线，营造风清气正的政治生态。认真落实《医保工作人员“六个严禁”》，每名干部职工要牢记于心，时刻对照检视，及时纠正思想偏差，自觉接受监督。

（十三）加强作风建设。坚决反对和整治形式主义、官僚主义，大力整治文山会海，严格控制督查检查、排名通报、索要材料报表，让基层有更多的精力抓工作落实。坚持以“减证明、压程序、缩时间”为出发点，深入推进医保领域“放管服”改革，统一全市医疗保障经办服务流程和办事指南。推进系统行风建设，全面实施“好差评”制度。