一、背景依据
为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神,全面落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府及市委、市政府工作要求,推进全市医疗保障高质量发展,助力健康荆门建设,促进共同富裕,依据国家《“十四五”全民医疗保障规划》《湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《荆门市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》文件要求,制定《荆门市医疗保障事业发展“十四五”规划》(以下简称《规划》),划期限为2021—2025年。
二、目的意义
“十四五”时期,是在全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后,乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程,向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。制定实施我市医保事业发展“十四五”规划,谋划今后五年的工作,对于全面贯彻落实党的十九届五中全会、省委十一届八次全会和市委八届八次全会精神,奋力谱写荆门新时代医保事业高质量发展新篇章具有重大意义。
三、编制过程
局党组高度重视医保事业发展专项规划编制工作,专门成立市医保局“十四五”规划编制领导小组,局主要领导任组长,各分管副局长任副组长,局属各单位、机关各科室主要负责人为成员,分8个专题开展规划编制,局办公室负责具体组织和协调工作。制定荆门市医疗保障事业发展“十四五”规划编制工作方案,确定总体要求、主要任务和进度安排,明确责任分工,启动编制工作。在前期充分调研的基础上,面向社会各界征集意见建议,并对标《荆门市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》和全省医保事业发展“十四五”规划征求意见稿,充实完善《规划》内容。2019年下半年起,开始组织医保“十四五”规划前期调研;2020年8月正式启动规划编制,先后多次召开规划编制及项目谋划工作专题会,提请局领导班子会研究讨论,进一步增强规划的前瞻性、指导性和操作性。经过反复修改完善,形成《规划》初稿。初稿经征求市医保局主管领导、局属各单位、机关各科室主要负责人等意见并修改完善后,于2021年12月8日进行专家评审,专家一致认为:《规划》内容总体目标明确,内容全面,结构完整,较好体现了国家、省、市发展要求,对推动荆门医保事业发展具有指导意义。原则予以通过,同时也提出了进一步修改完善的意见。《规划》根据专家评审意见修改完善后,形成报批稿。2021年12月10日,市政府召开荆门市医疗保障事业发展“十四五”规划编制工作会议,原则同意通过《规划》。2022年6月30日,由市人民政府发布。
四、工作目标
“十四五”时期主要目标。锚定2035年远景目标,统筹考虑医保工作面临的新形势、新任务、新要求,坚持目标导向和问题导向相结合,今后五年努力实现以下主要目标:到2025年,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务,医保制度更加成熟定型,医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化。改革协同化程度明显提升,基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。
1.保障体系更加完善。基本医保、大病保险、医疗救助制度“三重保障”功能更加完善,多层次医疗保障体系更加成熟定型,基本医保市级统筹全面做实。待遇政策更加规范统一,各方责任更加均衡,城乡间、区域间医保水平差距逐步缩小,大病和慢性病保障水平明显提升,长期护理保险深度推进。
2.医药服务更加高效。医疗保障和医药服务高质量协同发展,医保DIP支付方式改革全面完成,药品和高值医用耗材集中带量采购品种范围逐步扩大,医疗服务价格及时动态调整,医保基金战略购买作用发挥更加充分。
3.治理效能更加彰显。医疗保障制度法定化程度明显提升,定点医药机构管理更加透明高效,基金监管制度体系更加完善,行政执法更加规范,医保基金绩效评价普遍覆盖,医保信用体系建设成效明显,现代化医疗保障治理体系基本形成。
4.医保服务更加优质。统一的医保信息平台全面建成并有效运行,医保管理服务体系健全完善,“互联网+”医保服务能力明显增强,异地就医联网结算全面覆盖,医保电子凭证广泛应用,就医结算更加便捷。
展望2035年,基本医疗保障制度更加规范统一,多层次医疗保障体系更加完善,医疗保障公共服务体系更加健全,医保、医疗、医药协同治理格局总体形成,全民医疗保障向全民健康保障迈进。
五、基本原则
认真贯彻落实医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,坚持职工医保与城乡居民医保分类保障;坚持医保基金分别建账、分账核算;坚持应保尽保,基本医疗保障依法覆盖全民。巩固基本医疗保障制度,健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度,强化补充医疗保险制度与医疗救助互补衔接,增强医疗保障基础性、兜底性保障功能。推进多层次医疗保障体系建设,鼓励商业健康保险有序发展,满足多层次医疗保障需求。
1.坚持全面覆盖、公平适度。推进全民参保计划和依法参保要求,有针对性加强重点人群特别是困难人群参保缴费服务,改进参保薄弱环节。坚持尽力而为、量力而行,把“保基本”理念贯穿始终,实事求是合理确定待遇范围和标准,着力化解民众医疗费用风险,切实提高重特大疾病医疗保障水平。
2.坚持稳健持续、防范风险。科学确定筹资水平,均衡政府、单位和个人缴费责任。加强基金共济能力,提高基本医保基金统筹层级,全面做实医保基金市级统筹,建立配套管理体制,确保基金安全可持续。建立基金运行风险预警机制,深入开展基金中长期精算,防范系统性风险。
3.坚持精细管理、提质增效。深入推进医保领域“放管服”改革,精细开展基金预算和绩效管理,加强管理服务能力建设,优化定点医药机构管理,健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式与智能化应用创新并行,提高医保治理法治化、标准化、智能化水平,实现医保治理体系和治理能力现代化。
4.坚持系统集成、协同高效。推进“三医联动”改革持续深化,加快建立健全跨层级、跨部门、跨区域、跨行业协同治理机制。健全重特大疾病医疗保障和救助制度。充分发挥医保基金战略购买作用,促进医保支付机制更加完善。支持商业保险公司发展商业健康保险,推进多层次医疗保障制度有机衔接。
六、主要内容
(一)健全覆盖全民的医疗保障制度体系:一是全面提升基本医疗保险参保质量;二是完善多层次待遇保障制度体系;三是优化基本医保筹资体系。
(二)优化医疗保障协同治理体系:一是持续完善医疗保障支付机制;二是深化医药服务供给侧改革;三是加快健全基金监管机制;四是协同建设高效的医药服务供给体系;
(三)筑牢医疗保障管理服务支撑体系:一是提升公共服务水平;二是促进医保安全发展;三是推动智慧医保建设;四是完善标准化体系;五是加强医保人才队伍建设。
七、保障措施
一是健全组织保障;二是强化法治保障;三是营造良好氛围;四是加强监测评价。