荆门市深入开展定点医疗机构使用医保基金专项整治，不断完善医保基金监管方式和监管制度，以“八个结合”逐步形成医保基金立体监管网络。

一是全覆盖监管与重点抽查相结合。印发《关于统筹开展全市医保基金监管稽核工作的通知》，对医保经办机构、参保人、长期护理保险服务机构和参保缴费单位，各县市均抽取不少于400名新增慢性病待遇、200名意外伤害报销案例和100名长期护理保险待遇享受人员进行核查，抽取不少于200家参保缴费单位进行参保登记和缴费基数申报情况核查。

二是传统监管与智能监控相结合。采取按比例抽审门诊统筹和住院病历的稽核方式。抽审比例三级医院不低于5%，二级医院不低于10%，一级医院不低于20%。同时，加强医疗智能监控系统建设。参加国家医保智能监控示范点建设，升级完善智能监控知识库、规则库，对接定点医疗机构HIS系统，积极推进指脉氧信息采集核对系统和实时视频监控系统建设。

三是协议管理与行政监管相结合。不断强化医保服务协议法律效力，严格在定额范围内与定点医疗机构签订服务协议。同时，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，加强医保基金行政监管。在主城区联合东宝、掇刀两个区组建联合执法支队，统一对主城区监管发现违法违规问题进行立案查处。各县市均成立专职医保核查机构，配备专业执法人员强化医保行政监管工作。

四是医保主管与部门联动相结合。市县两级均成立由政府分管领导任组长，副秘书长、市医保局局长任副组长，纪委监委、市医疗保障局、市公安局、市卫健委、市市场监管局、市财政局等部门为成员的领导小组，印发联席会议制度文件，定期召开联席会议，通报打击欺诈骗保工作情况，共享监督检查问题线索信息，对重点工作进行部署。

五是部门监管与社会监督相结合。印发《荆门市医保基金社会监督管理办法》，全市聘请人大代表、政协委员、媒体记者、社区管理、参保群众等共计120余人担任医保社会监督员，建立“走进服务窗口、走进定点机构、走进基层社区、走进参保单位”的“四走进”工作制度，听取社会监督员的意见和反馈，受理举报线索，及时组建专班进行调查核实，将处理结果及时进行反馈。

六是外部监管与强化内控相结合。积极推进定点医药机构内控制度建设，在全市推行院长直接分管医保工作机制。促进全市二级以上定点医疗机构物价管理与医保管理科室合并。建立对内监督检查工作制度，将医院内控制度建设和对内监督检查成效纳入定点医院年度考核。考核结果与年度清算结算和来年年度定额分配挂钩。

七是同级监管与上级飞检相结合。制定全市医保飞行检查工作制度。形成医保牵头，公安、卫健、市场监管、财政审计等部门参与的工作机制。对全市二级及以上定点医疗机构和大型连锁药店采取“双随机、一公开”的方式抽取飞行检查对象。

八是事后监管与事前预防相结合。印发《关于加强定点医疗机构医保协议管理和医保住院统筹基金运行季度预警工作的通知》，建立医保基金使用情况季度分析预警和定点医药机构违规问题定期通报工作制度。每季度，召开定点医疗机构协议执行和医保基金运行情况预警分析会。对定额使用超标的医院发放预警通知书。对自查发现问题能够及时退回医保基金、及时完成问题整改的定点医疗机构实行减轻或免于处罚。对明知问题存在，不主动退回和整改的定点医疗机构，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》处理，直至取消定点资格。

2022年，市县两级监管队伍完成了全市范围内所有1136家定点医药机构的检查，覆盖率达100%。共查处违规医药机构295家，约谈机构负责人71人次，对180家违规医疗机构追回或拒付医保基金，合计挽回损失3564.48万元。专项整治期间，全市共查处“三假”问题121例，行政处罚56例，罚款金额592.65万元。