各县(市、区)医保局,局机关各科室,局属二级单位:
现将《2023年全市医疗保障重点工作任务清单》印发给你们,请认真贯彻落实。
荆门市医疗保障局
2023年3月7日
2023年全市医疗保障重点工作任务清单
序号 | 工作项目 | 工作任务 | 牵头单位 | 责任单位 | 完成时限 | |
1 | 深入实施全民参保计划 | 加强与人社、税务部门的协作配合,落实征收“统模式”改革,将楚税通自助缴费由城乡居民扩大到灵活就业人员 | 待遇保障科 | 市医保服务中心 各县市区医保局 | 全年 | |
开展用人单位参保缴费基数清理专项行动 | 市医保核查信息中心 | 市医保服务中心 | 8月底前 | |||
将基本医保扩面征缴纳入2023年县市区政绩目标考核内容,细化分解任务到乡镇(街道)、村(社区) | 待遇保障科 | 各县市区医保局 | 12月底前 | |||
按月通报市直、县(市、区)扩面工作进展,到年底,全市基本医保(含生育保险)、长护保险参保率保持在96%以上 | 待遇保障科 | 市医保服务中心 各县市区医保局 | 全年 | |||
2 | 健全重特大疾病医保和救助制度 | 统一全市依申请救助,简化医疗救助经办流程,减少申报资料,压缩办理时限 | 待遇保障科 | 市医保服务中心 各县市区医保局 | 4月底前 | |
将医疗救助受理服务窗口,由县市区政务服务大厅,下沉至社区、村,实现社区、村帮办代办 | 6月底前 | |||||
争取党委政府对医疗救助的支持,壮大救助资金规模,县市区探索实行社会救助与医疗救助资金共济、打通使用 | 全年 | |||||
畅通返贫致贫预警监测、信息实时共享等工作机制;一类、二类、三类救助对象及普通城乡居民发生的政策范围内医疗费用,综合报销比例达到“10987”标准 | ||||||
3 | 建立与基本医保相衔接的 商业医疗保险 | 出台荆门市惠民商业补充医疗保险办法 | 待遇保障科 | 待遇保障科 | 6月底前 | |
启动实施惠民型商业医疗保险,将参保患者自付和政策外医疗费用纳入保障范围 | 规划财务和基金监管科 | 市医保服务中心 市医保核查信息中心 各县市区医保局 | 11月底前 | |||
4 | 巩固提升长护保险国家试点 | 做实居家护理“服务包”和“积分制”管理,各地打造规范化定点养老护理机构不少于3家,居家护理不少于5家 | 待遇保障科 | 市医保服务中心 各县市区医保局 | 3月底前 | |
开展长期照护师持证上岗行动,举办长期照护师职业技能比武活动 | 9月底前 | |||||
开展长护制度试点运行评估,进一步完善试行办法 | 全年 | |||||
5 | 落地兑现医保改革 政策 | 市级统筹 | 完成各县市区职工医保基金累计结余全额上解市级财政专户 | 规划财务和基金监管科 | 市医保服务中心 市医保核查信息中心 各县市区医保局 | 3月底前 |
完成2022年全市医保基金决算 | ||||||
制定全市基本医保市级统筹资金调度工作规程 | 6月底前 | |||||
完成各县市区城乡居民配套补助足额上解市级财政专户 | 11月底前 | |||||
完成2024年全市医保基金预算 | 11月底前 | |||||
制定全市医保基金安全分析预警工作制度;每季度对全市医保基金运行情况进行统计分析,形成分析报告,对收支失衡地区发出安全预警 | 全年 | |||||
制定出台地方配套补助及资助参保资金筹集机制、扩面征缴奖惩办法等配套文件 | 待遇保障科 | 市医保服务中心 | 6月底前 | |||
对各地扩面征缴、配套补助、基金缺口分担等指标进行考核 | 12月底前 | |||||
门诊共济 | 以参保单位和退休职工为主要对象,组织专班进机关、事业单位、企业、社区宣传 | 待遇保障科 | 市医保服务中心 各县市区医保局 | 3月底前 | ||
完善门诊就医购药、费用结算、异地普通门诊、信息系统改造等配套措施 | 医药服务管理科 | 市医保服务中心 市医保核查信息中心 各县市区医保局 | 6月底前 | |||
研究制定与门诊共济相适应的医保支付方式 | 全年 | |||||
DIP支付 方式改革 | 开展全员培训,在全市范围内建立20家DIP付费示范基层机构、50个DIP付费示范临床科室、100名DIP付费业务标兵 | DIP改革办 | 市医保服务中心 各县市区医保局 | 6月底前 | ||
出台DIP付费方式配套办法,形成“1+N”政策体系 | 6月底前 | |||||
加强运行期间评估调研,研究解决运行中的问题,形成运行评估报告 | 12月底前 | |||||
全面实现住院医疗费用DIP支付 | 市医保服务中心 | 各县市区医保局 | 12月底前 | |||
待遇清单 | 梳理全市医保政策,调整与国家、省规定不符的制度、待遇及标准,修订我市基本医疗保险实施办法 | 待遇保障科 | 市医保服务中心 各县市区医保局 | 6月底前 | ||
统一规范生育津贴支付政策,开展将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围的调查研究 | 全年 | |||||
6 | 加强基金安全监管,提升法制化、规范化水平 | 监管机制 | 完善市打击欺诈骗保领导小组联席会议工作机制,定期召开联席会议,完善欺诈骗保案件信息共享和线索移交工作机制 | 规划财务和基金监管科 | 市医保核查信息中心 各县市区医保局 | 全年 |
联合卫健、市场监管、公安等部门开展医保基金飞行检查 | 9月底前 | |||||
组织开展全部定点医疗机构全覆盖检查,覆盖率达到100%;开展常态化上门查房;组织开展挂床住院专项整治 | 全年 | |||||
规范执法 | 完善医保行政执法“三项制度”,建立案源线索管理制度,推进主城区联合执法体系建设 | 6月底前 | ||||
参与全省基金监管十佳优秀执法典型案例和十佳优秀案卷推选活动 | 11月底前 | |||||
社会监督 | 组织开展社会监督员“四走进”活动 | 全年 | ||||
通过主流媒体加强典型案例公开曝光力度,畅通举报受理渠道,严格兑现举报奖励政策 | 全年 | |||||
专业监管 | 引进第三方保险公司、大数据公司等专业化监管力量 | 6月底前 | ||||
指派医疗、财务、审计、大数据分析专业人员对全市大型定点医药机构开展违规问题分析和检查 | 6月、11月 | |||||
梳理检查发现违规问题,形成审核规则清单 | 12月底前 | |||||
智能监控 | 推行在线智能监控;制定智能审核工作制度,完善审核扣费工作流程,实现常态化智能审核监管;推进医保诚信体系建设 | 全年 | ||||
能力提升 | 组建市医保基金核查和信息中心,配强稽核队伍 | 3月底前 | ||||
开展基金安全宣传月活动,加强医保基金安全法律法规和典型案例宣传 | 4月底前 | |||||
组织全市监管队伍政策法规和业务知识专题培训 | 全年 | |||||
加强定点零售药店纳入门诊统筹医保基金监管,每季度汇总各地工作情况;探索DIP支付方式下的基金监管新模式 | 全年 | |||||
7 | 服务中心工作 | 落实新冠病毒“乙类乙管”政策 | 做好新冠疫苗接种费用保障,配合财政、卫健部门完成新冠感染患者费用结算、清算 | 医药服务管理科 | 市医保服务中心 市医保核查信息中心 各县市区医保局 | 4月底前 |
落实新冠治疗药品集采和纳入医保支付等措施 | 9月底前 | |||||
推进药品耗材集中带量采购 | 执行国家、省组织新批次药品、高值耗材集采和脊柱类耗材等集采中选结果,完成集采各项指标任务 | 全年 | ||||
研究市级基本医保基金与药耗企业直接预付和结算的集采新模式 | 全年 | |||||
加强医保 精细化服务管理 | 完成2022年全市医疗费用结算、清算;落地实施2022版医保药品目录,完善谈判药品“双通道”管理机制 | 3月底前 | ||||
修订“两定”机构协议管理,建立与DIP付费、门诊统筹相适应的协议内容、考核指标和监管机制 | 6月底前 | |||||
加快新增医疗服务价格项目受理申报进度,支持医疗技术发展,优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的医疗服务项目纳入调价范围 | 9月底前 | |||||
全面排查并取消医保不合理限制 | 9月底前 | |||||
8 | 提升医保公共 服务质效 | 加强经办 管理服务体系建设 | 健全市、县、乡(街道)、村(社区)四级医保经办服务网络,重点优化村(社区)医保经办服务,打造“15分钟医保服务圈” | 市医保服务中心 | 各县市区医保局 | 3月底前 |
各地创建2个镇(街道)、4个村(社区)下沉事项办理示范点 | 6月底前 | |||||
开展经办练兵比武,提升经办队伍专业化能力 | 全年 | |||||
推进“宜荆荆恩”医保公共服务同城化 | 全年 | |||||
推动智慧医保建设 | 督促医疗机构按时完成医保信息化标准化工作要求,加大医保电子凭证、医保移动支付、电子处方、电子票据和医保区块链推广应用力度 | 市医保核查信息中心 | 市医保服务中心 各县市区医保局 | 全年 | ||
2023年,医保电子凭证结算占比不低于40%,三级以上定点机构应用电子处方数量占比大于50%,应用电子票据和医保区块链数量占比大于20%。 | ||||||
完成市妇幼保健院医保、商保一站式结算平台建设试点,实现医院端一站式结算 | 6月底前 | |||||
优化医保领域营商环境 | 优化门诊共济、门诊慢特病、医疗救助、生育保险等服务事项经办流程 | 市医保服务中心 | 各县市区医保局 | 6月底前 | ||
依托全省医保电子处方中心,推进线下就诊、线上购药和医保结算、配送到家的一体式服务 | 市医保核查信息中心 各县市区医保局 | 全年 | ||||
加大“放管服”改革,实现政务服务事项线上可办率超过 70%、高频医保服务事项“跨市通办”“跨省通办” | ||||||
优化异地就医结算服务 | 加大异地就医政策宣传力度,扩大普通门诊和门诊慢特病费用异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围,提高住院费用跨省直接结算率,力争达到70% | |||||
9 | 加强自身建设 | 常态化开展习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大、党史学习教育 | 机关总支 | 局机关各科室 市医保服务中心 市医保核查信息中心 各县市区医保局 | 全年 | |
推进清廉机关建设,深入开展违规吃喝等“四风”问题专项整治 | ||||||
开展岗位练兵,“提能力、转作风、抓落实”活动,组织开展“我讲我的业务”、干部“夜学”“周学”等活动 |