各县（市、区）医疗保障局，各定点医药机构：

为进一步推进基本医保支付方式改革，完善门诊医疗费用结算管理，优化医保统筹基金支出结构，更好保障参保人员基本医疗需求，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）和《市人民政府办公室关于印发荆门市基本医疗保险实施办法（修订）的通知》（荆政办发〔2024〕19号）等文件精神，结合工作实际，决定在全市实施基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理。现将有关事项通知如下：

一、适用范围

基本医保门诊统筹基金总额预算，实行市级统筹、统一核算，适用于结算荆门市辖区内所有定点医药机构发生的职工医保、居民医保门诊医疗费用（含普通门诊、慢特病门诊，不含双通道等单独支付药品费用、职工医保个人账户、居民“两病”门诊，下同）。

门诊医疗费用结算程序分为月预结算、年度清算。全市执行统一职工医保、居民医保门诊医疗费用年度清算标准。各县、市、区基本医保参保人员在县域外、荆门市市域内医药机构发生的门诊医疗费用，由参保地医保经办机构负责与医药机构结算。

二、基本医保门诊统筹基金年度支出预算总额

一个自然年度内，按职工医保和居民医保分别确定普通门诊、慢特病门诊统筹基金支出预算总额，互不挤占，分开结算。按此原则，县（市、区）根据当地当年职工医保、居民医保基金收入预算（年终清算时，按基金实际收入计算）、上年度相应项目的门诊统筹基金支出占基金实际支出总额的比例等，确定本年度职工医保、居民医保门诊统筹基金支出预算总额。具体计算公式如下：

（一）职工医保

职工医保普通门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×上年度职工医保普通门诊统筹基金支出占基金支出总额的比例；

职工医保慢特病门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×上年度职工医保慢特病门诊统筹基金支出占基金支出总额的比例。

（二）居民医保

居民医保普通门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×上年度居民医保普通门诊统筹基金支出占基金支出总额的比例；

居民医保慢特病门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×上年度居民医保慢特病门诊统筹基金支出占基金支出总额的比例。

基本医保门诊统筹基金各项目支出占基金支出总额的比例，原则上全市统一。超额完成当年扩面征缴任务的县（市、区），可适当调整基本医保门诊统筹基金各项目支出占基金支出总额的比例，调整幅度不得超过5％，于每年3月底前将当年调整方案报市医疗保障局审核后执行。

三、门诊医疗费用月预结算

各县（市、区）医保经办机构按月与各定点医药机构进行门诊医疗费用月预结算，月预结算按定点医药机构当月发生的普通门诊、慢特病门诊统筹费用拨付，但不超过其上年度普通门诊、慢特病门诊统筹月平均清算金额（即年度清算总额／12个月）。新增定点医药机构按月据实拨付。

四、门诊医疗费用年度清算

各县（市、区）于每年3月底前完成上年度门诊医疗费用年度清算，并按以下规则与定点医药机构开展清算（年度实际发生的门诊费用应扣除经监测公布的异常药品费用、稽核扣回的违法违规费用）：

（一）职工医保

1.普通门诊。定点医药机构年度职工医保普通门诊统筹清算额度＝定点医药机构本年度职工医保普通门诊统筹发生费用×职工医保普通门诊统筹年度结算系数。

职工医保普通门诊统筹年度结算系数＝（全市年度职工医保普通门诊统筹基金实际支出预算总额－全市异地职工医保普通门诊就医等非总额预算支出）÷全市本年度医药机构职工医保普通门诊实际发生统筹费用总额（实际结算系数大于1.05时，按1.05执行，下同）。

2.慢特病门诊。定点医药机构年度职工医保慢特病门诊统筹清算额度＝定点医药机构本年度职工医保慢特病门诊统筹发生金额×职工医保慢特病门诊年度结算系数。

职工医保慢特病门诊年度结算系数＝（全市年度职工医保慢特病门诊统筹基金实际支出预算总额－全市异地职工医保慢特病门诊就医等非总额预算支出）÷全市本年度医药机构职工医保慢特病门诊实际发生统筹费用总额。

（二）居民医保

1.普通门诊。定点医药机构年度居民医保普通门诊统筹清算额度＝定点医药机构本年度居民医保普通门诊统筹发生费用×居民医保普通门诊统筹年度结算系数。

居民医保普通门诊统筹年度结算系数＝（全市年度居民医保普通门诊统筹基金实际支出预算总额－全市异地居民医保普通门诊就医等非总额预算支出）÷全市本年度医药机构居民医保普通门诊实际发生统筹费用总额。

2.慢特病门诊。定点医药机构年度居民医保慢特病门诊统筹清算额度＝定点医药机构本年度居民医保慢特病门诊统筹发生金额×居民医保慢特病门诊年度结算系数。

居民医保慢特病门诊年度结算系数＝（全市年度居民医保慢特病门诊统筹基金实际支出预算总额－全市异地居民医保慢特病门诊就医等非总额预算支出）÷全市本年度医药机构居民医保慢特病门诊实际发生统筹费用总额。

五、工作措施

为稳妥推进全市基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理，2024年，先行启动职工医保普通门诊统筹基金总额预算管理，2025年，启动职工医保慢特病门诊、居民医保普通门诊、居民医保慢特病门诊等门诊统筹基金总额预算管理。

（一）落实费用结算。各县（市、区）应当严格落实门诊统筹基金总额预算管理，按规定向医药机构划拨费用，按月预留10%服务质量保证金，并根据年终考核结果给予返还。严格落实年度清算，并将总额预算执行情况及年度清算结果，向定点医药机构通报。

（二）实行动态分析。各县（市、区）应当对辖区内定点