一、政策背景与意义    

为进一步规范门诊慢性病和特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）医保管理服务工作，提升医保基金使用效率，保障参保人员医疗保障权益，国家和省医保局对门诊慢特病医保管理服务提出了新的要求。荆门市医疗保障局结合本地实际，转发相关通知，并制定了具体实施细则，确保政策落地实施。  

二、政策主要内容    

（一）统一门诊慢特病医保待遇申报和复审    

全省统一申报材料：自2025年5月1日起，全市门诊慢特病医保待遇申报材料执行全省统一规定，原《市医保局关于规范全市基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（荆医保发〔2023〕28号）所列申报材料不再适用。

复审要求：部分需要定期复审的慢特病病种，参保人应在复审期满前6个月内提交复审申请，提供复审期满前一年内的病历资料或检查检验资料。未申请复审的，视为自愿放弃，复审期满次月1日起停止享受相关待遇。

（二）规范门诊慢特病保障待遇认定管理    

认定机构管理：市医保部门将合理确定认定机构，建立动态管理机制，对不再具备条件的机构及时清理退出。

认定人员管理：重新建立门诊慢特病保障待遇认定专家库，严格审核人员资质，做好人员备案、履职承诺和业务培训。

抽查机制：每季度按不低于5%的比例对认定机构的认定结果进行交叉抽查，发现问题及时处理并督促整改。

激励约束机制：统一认定费用标准，按每认定1件8元支付，纳入部门预算。对认定机构和认定人员的违规行为，依法依规处理。

（三）加强门诊慢特病就医购药服务管理    

定点管理：参保人员需选择1家定点医疗机构和1家定点药店作为签约机构，原则上一年内不变。非签约机构发生的费用不纳入医保支付范围。

服务优化：定点医疗机构和药店需设立慢特病服务中心（窗口），开通绿色通道，配备集采药品，提供便捷服务。

监督管理：医保部门将加强对定点机构的监督管理和考核评价，对服务质量高、行为规范的机构予以奖励，对违规行为按协议约定处理。

（四）重点改革门诊慢特病支付方式    

按签约人数包干竞价谈判：在确保治疗效果的前提下，通过提前预付3至6个月医保资金，与定点医疗机构开展部分慢特病门诊治疗费用按签约人数包干竞价谈判，降低参保患者个人负担，减轻医保基金支付压力。

三、政策实施的关键措施    

（一）政策宣传与培训：2025年7月1日前，各地医保部门需开展政策宣传，组织经办服务人员和定点医药机构培训，升级调试信息管理系统，确保政策平稳落地。

（二）信息管理系统优化：通过信息化手段实现申报、复审、认定等流程的规范化管理，提升服务效率。

（三）动态调整与反馈机制：及时反馈政策实施过程中遇到的困难和问题，持续优化政策执行。

四、参保人员需知    

（一）申报与复审：参保人员需按照全省统一的申报材料清单提交申请，定期复审的病种需在规定时间内完成复审。

（二）定点选择：参保人员需选择签约医疗机构和药店，非签约机构费用不纳入医保支付范围。

（三）就医购药：通过签约医疗机构责任医师诊断后，凭处方到签约药店购药，享受医保即时支付。

五、执行要求    

各地医保部门和定点医药机构需严格按照通知要求，确保政策执行到位，切实保障参保人员医疗保障权益，优化医保基金使用效率。

六、政策解读单位    

本政策由荆门市医疗保障局负责解读，如有疑问，请联系荆门市医疗保障局。