一、政策背景及依据

为进一步优化医保基金结算管理，不断提高医保基金结算清算效率，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）及《湖北省基本医保基金即时结算改革试点实施方案》（医保办发〔2025〕9号）等相关规定，自2025年1月1日起，在全市施行基本医保基金结算暂行办法。

二、政策主要内容

（一）基金支出计划

1.各定点医药机构职工医保和居民医保普通门诊统筹、门诊慢特病，实行分类统筹支付年度预算总额管理。

2.职工医保普通门诊统筹、职工医保门诊慢特病、居民医保门诊慢特病预算配额，以全市为单位实行整体预算管理。

3.定点医药机构上年度实际医保结算统筹额÷全市所有定点医药机构上年度医保结算统筹总额×本年度全市门诊统筹支付预算总额。定点医药机构年度预算总额平均到12个月即为月度预算配额，月度预算配额之间可以调剂，但总量不得超过年度预算配额。

（二）基金结算及拨付流程

1.结算数据推送

（1）参保人员在二级及以上医疗机构办理出院医保结算时，结算信息按接口规范逐笔自动上传至省医保信息平台。财务端收到逐笔支付额数据信息后，按定点医疗机构进行自动汇总，形成拨付数据，通过省医保信息平台自动推送至医疗保障服务中心基金支出户开户银行。银行接收到拨付数据后，按要求及时将基本医保基金拨付给定点医疗机构。

（2）省医保信息平台对定点医疗机构上传的医疗费用按照60%比例逐笔自动生成基本医保(统筹基金 个人账户，下同)应拨付金额，并通过业务端自动推送至财务端。应拨付金额=定点医疗机构上传的基本医保基金支付金额×日拨付比例(60%)。

（3）医疗保障服务中心基金支出户开户银行将基本医保基金拨付给定点医疗机构后，应向医保信息平台返回“电子回单”作为资金付妥的凭据，其余支付状态（支付成功、支付失败及失败原因）的数据作参考。次月3日前，财务端将上月支付成功的日拨付金额自动汇总，回传至业务端作为月结算扣款依据。

（三）申报结算流程

1.费用申报。每月12日前，定点医药机构对上月已完成对账的医保结算费用进行申报。在申报前，应完成结算清单的上传，凡未按时申报的，次月取消该机构的即时结算资格。

2.智能审核。每月14日前，医疗保障核查信息中心按程序完成定点医药机构当月申报的医保结算费用智能审核。次月3日前，医疗保障核查信息中心确定智能审核扣款结果。审核扣款结果通过省医保信息平台智能监管子系统推送给业务基础子系统，在结算时予以扣减。

3.月度结算。次月6日前，医疗保障服务中心根据月拨付比例、审核扣款结果、已拨付的日拨付金额等核定出月度结算应付费用，生成月度结算支付计划，并通过省医保信息平台医保业务基础子系统推送给基金财务子系统。

4.基金拨付。次月10日前，医疗保障服务中心向定点医疗机构拨付当月结算费用，并详细注明拨付摘要。

（四）政策年度考核及清算

每年1月底前，各级医疗保障部门按要求完成定点医药机构的绩效考核。考核结果与定点医药机构的清算、质保金返还、医疗费用预拨付及服务协议续签等挂钩。每年3月底，由市医疗保障部门组织各县（市、区）医疗保障局对定点医药机构发生的门诊统筹费用、住院统筹费用、个人账户支付费用、大病医疗、医疗救助等费用分别进行清算。

三、政策解读单位    

本政策由荆门市医疗保障局负责解读，如有疑问，请联系荆门市医疗保障局。