各县、市、区医疗保障局，相关定点医药机构：
现将《省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（鄂医保办〔2025〕2号）转发给你们，并结合我市实际提出如下要求，请一并贯彻执行。
一、统一门诊慢特病医保待遇申报和复审
自2025年5月1日起，全市门诊慢特病医保待遇申报材料，执行全省统一规定，《市医保局关于规范全市基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（荆医保发〔2023〕28号）所列申报材料，不再适用。
部分需要定期复审的慢特病病种，参保人应当在复审期满前6个月之内向参保地医保经办机构申请重新认定，填写《荆门市门诊慢特病病种待遇复审申请表》，参照首次申报材料清单，提供复审期满前一年内的病历资料或检查检验资料，通过参保地医保经办服务窗口或湖北医疗保障小程序门诊慢特病复审功能模块（在复审功能模块上线前暂使用门诊慢特病病种待遇认定模块）提交复审申请。复审结果确定后，按照复审结果执行。未申请复评的，视同自愿放弃，于复审期满次月1日起，停止享受相关门诊慢特病保障待遇。国家、省对部分门诊慢特病的复审资料作出新要求时，执行国家、省统一规定。
二、规范门诊慢特病保障待遇认定管理
（一）合理确定门诊慢特病保障待遇认定机构和认定人员。按照总量控制、布局合理、自愿申请、从严把关的原则，市医保部门在充分征求县（市、区）意见和建议的基础上，合理确定全市门诊慢特病保障待遇认定机构（以下简称认定机构），统一向社会公布名单。
认定机构应当配备能够承担认定工作的设备、场所及相应资质的医师和医技人员，建立与办理时限、办理程序、办理要求、结果反馈、档案管理等相适应的配套管理制度。建立认定机构动态管理机制，将不再具备条件的，及时清理退出认定机构。
市医保部门对全市各医疗机构现有门诊慢特病认定专家进行清理，重新建立门诊慢特病保障待遇认定专家库，进一步明确认定机构从事门诊慢特病病种保障待遇认定的人员条件、范围，严格审核人员资质，做好人员备案、履职承诺、业务培训等工作。
（二）建立门诊慢特病保障待遇认定抽查机制。市医保部门牵头，组织各县市区，对认定机构的认定结果，每季度按不低于5%的比例进行交叉抽查，对存在问题及时处理并督促整改。
（三）完善激励约束机制。统一全市门诊慢特病保障待遇认定所需的设备、场所、活动组织及专家劳务费等费用标准，按每认定1件8元，由参保地医保部门按季度据实支付，所需资金纳入部门预算。
将认定机构考核纳入定点医疗机构协议考核范围，认定机构出具虚假认定结论或配合、默许患者虚假认定的，在取消相关参保人门诊慢特病病种保障待遇资格的同时，对认定机构按照医保服务协议或有关规定进行处理。
将认定人员管理与定点医药机构相关人员医保支付资格管理相衔接，对于认定人员违法违规行为造成医保基金损失的，进行记分管理，及时采取暂停或终止医保支付资格等处理措施。
三、加强门诊慢特病就医购药服务管理
严格执行门诊慢特病就医购药定点管理，即：定门诊慢特病定点医疗机构、定门诊慢特病定点药店、定门诊慢特病责任医师。
享受门诊慢特病保障待遇的参保人员，自愿选择1家门诊慢特病定点医疗机构和1家门诊慢特病定点药店，原则上一定1年不变，作为本人慢特病门诊就医购药签约机构，其因患慢特病需门诊就医购药时，经签约医疗机构门诊慢特病责任医师诊断，凭处方到门诊购药，或经电子处方流转平台到签约药店购药，按规定发生的门诊医疗费用或药品费用，由基本医保按比例即时支付。自2025年7月1日起，在非签约机构发生的慢特病门诊医疗费用或药品费用，不纳入基本医保支付范围。
各个门诊慢特病定点医疗机构和定点药店应当按照国家和省相关规定，专门设立门诊慢特病服务中心（窗口），开通门诊慢特病服务绿色通道，充足配备集采药品，为参保人员提供价宜质优便捷的医药服务。
各地医保部门应当加强对门诊慢特病定点医疗机构和定点药店的监督管理和考核评价，对于服务质量高、行为规范的定点机构，考核后予以相应奖励。对不按规定提供门诊慢特病诊疗服务，考核后按协议约定扣除相应的医保费用，直至解除医保定点服务协议。
四、重点改革门诊慢特病支付方式
在确保治疗效果不降低的前提下，发挥医保基金“团购”效应，以提前预付3至6个月医保资金为“砝码”，与定点医疗机构开展部分慢特病门诊治疗费用按签约人数包干竞价谈判，进一步降低慢特病参保患者个人负担，切实减轻医保基金支付压力。
为更好保障参保人员医疗保障权益，进一步做好门诊慢特病就医购药服务管理工作，2025年7月1日前，各地要加紧开展政策宣传，组织经办服务人员和定点医药机构开展培训，升级调试信息管理系统，提前传导预期，并及时反馈报告落实过程中遇到的困难和问题。
附件：1.《省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（鄂医保办〔2025〕2号）
2.《荆门市门诊慢特病病种待遇复审申请表》
荆门市医疗保障局办公室
2025年3月31日
附件1 省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知.pdf